____年门诊病历管理规定
第一章 总则
第一条 为规范门诊病历管理，提高医疗质量和安全水平，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规和规章制度，制定本规定。
第二条 本规定适用于所有医疗机构的门诊部门，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等。
第三条 门诊病历是医疗机构提供门诊服务的必要记录，包括患者的基本信息、就诊情况、诊断结果、方案、医嘱等。
第四条 门诊病历管理应遵循科学、规范、准确、完整、及时的原则。
第五条 医疗机构应建立健全门诊病历管理制度，确保门诊病历的正确记录、保存和使用。
第二章 门诊病历的记录和保存
第六条 医疗机构应采用电子病历管理系统或其他可靠的信息化技术手段进行门诊病历的记录和保存。
第七条 门诊病历应当真实、准确、完整地记录患者的就诊信息和医疗过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、方案、医嘱等。
第八条 医疗机构应对门诊病历进行质控，确保病历的准确性和完整性。医务人员应及时记录就诊信息，不得随意修改已签名的病历内容。
第九条 医务人员应按照规定的要求填写门诊病历，包括必填项目、可选项目和辅助项目。医务人员应当按照患者的实际情况进行详细记录，不得、虚报或删除记录。
第十条 医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其门诊病历记录的质量和水平。
医疗机构病历管理规定第十一条 门诊病历应当采用密封、防火、防潮的方式进行保存，确保其安全可靠。医疗机构应设置专门的病历室或病历库进行存放。
第十二条 门诊病历的保存期限为10年，根据需要可以延长保存期限。保存期满后，病历应予以销毁，销毁过程要做好记录和备份。
第十三条 医疗机构应确保门诊病历的保密性，不得非法泄露、篡改、丢失患者的个人隐私信息。
第三章 门诊病历的使用和传递
第十四条 医疗机构应按照患者的合法要求提供门诊病历的查阅和复印服务，并收取合理的费用。
第十五条 医疗机构可以根据患者的需要提供门诊病历的电子版或打印版。
第十六条 医疗机构应确保门诊病历的传递安全和正确，不得将患者的病历错交或遗失。
第十七条 医疗机构应当有效利用门诊病历，开展医疗质量评价、科研研究和医学教育等工作。
第四章 门诊病历的质量控制
第十八条 医疗机构应建立门诊病历质量控制机制，定期进行自查和外查。
第十九条 医疗机构应建立门诊病历质量考核制度，对门诊病历的准确性、完整性和规范性进行评估。
第二十条 医务人员应接受门诊病历记录和质量控制的监督和考核，对存在的问题及时进行整改和改进。
第二十一条 医疗机构应建立患者满意度调查制度，了解患者对门诊病历管理的意见和建议，并及时作出回应和改进。
第五章 法律责任
第二十二条 医疗机构和医务人员应当认真履行门诊病历管理的法定职责，不得违反本规定的要求。
第二十三条 违反本规定的，医疗机构和医务人员将被追究相应的法律责任，包括但不限于警告、、停业整顿、吊销执业证书等。
第二十四条 自受理之日起，本规定即对所有医疗机构和医务人员生效。
第二十五条 本规定解释权归卫生健康主管部门所有。
附则
本规定自____年1月1日起实施。
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